Podvodna medicina - Principi medicinskog obezbeđenja podvodnih aktivnosti
 
  Uvod

Ronjenjem se u Jugoslaviji bavi sve veći broj ljudi, bilo profesionalno (komercijalna i vojna ronjenja), bilo iz sportskih i rekreacionih pobuda. Sama aktivnost i ambijent u kojem se odvija ronilačka aktivnost opterećeni su rizicima koji povremeno dovode do incidenata i udesa. Pored nespecifičnih povreda i akutnih oboljenja, u ronjenju se javljaju i specifična ronilačka oboljenja i povrede koje često zahtevaju neodložno specifično lečenje: barotraumatska oštećenja, dekompresiona bolest, toksični i narkotični efekti gasova pod povišenim pritiskom, psihofizički zamor, pothlađivanje, povrede, infektivni i toksični rizik u zagađenim vodama, utapljanje itd. To su razlozi da je obezbeđenje ronjenja skup mera opšteg (logističkog) i specifičnog medicinskog obezbeđenja.

Specifično medicinsko obezbeđenje načelno se odvija po sledećim fazama: medicinska selekcija, medicinsko obezbeđenje školskih podvodnih aktivnosti i medicinsko obezbeđenje radnih i borbenih podvodnih aktivnosti. Obuhvata mere za prevenciju povređivanja i oboljevanja; specifičnog rekompresionog lečenja i mere za ublažavanje i otklanjanje posledica specifičnog povređivanja i oboljevanja u ronjenju. Načelno ga, u odnosu na dinamiku ronjenja, možemo podeliti na obezbeđenje u pripremnom periodu, u toku izvršenja ronilačkog zadatka i nakon izvršenog zadatka. Prema načinu organizacije možemo ga podeliti na: neposredno (na mestu ronjenja ili najviše 15 minuta udaljeno od mesta ronjenja) i posredno medicinsko obezbeđenje na lokaciji stacionarne, višemesne rekompresione komore. Idealni krajnji cilj medicinskog obezbeđenja ronjenja je da potpuno spreči nastanak ronilačkih povreda i oboljenja. Realni krajnji cilj je da ostvari uslove za neposredno medicinsko obezbeđenje, to jest, za neodložno i potpuno specifično lečenje obolelih i povređenih ronilaca na mestu ronjenja.

Medicinsko obezbeđenje i medicinska kontrola ronjenja su ozbiljan i složen posao koji dodatno opterećuju različiti prirodni uslovi u kojima se ronjenje izvodi: doba dana i noći, prozirnosti vode, vidljivosti dna, temperature vode, dubine ronjenja, prisustva leda, jačine struje, zagađenosti, pouzdanosti opreme kojom se roni, lokalnih i opštih geografskih uslova, hitnost i neodložnost ronilačke intervencije u uslovima spašavanja imovine i ljudskih života, tehničkog i transportnog obezbeđenja.

Iz navedenog proističe podela uslova ronjenja na: povoljne, teške i vrlo teške. Sve ronilačke aktivnosti u cilju spašavanja materijalnih dobara i ljudskih života na moru, rekama i jezerima, a posebno u uslovima elementarnih nepogoda, jesu ronilačke aktivnosti u vrlo teškim uslovima.



Medicinsko obezbeđenje ronjenja

U sklopu preventivne aktivnosti, medicinska selekcija ronilaca zauzima primarno mesto uz predhodno poštovanje propisanih opštih i posebnih zdravstvenih kriterijuma za prijem u ronilačku službu. Medicinska selekcija se sastoji iz selekcionog sistematskog zdravstvenog pregleda nakon kojeg se u sklopu medicinske kontrole ronilaca provode: redovni periodični kontrolni sistematski zdravstveni pregledi i vanredni. Na vanredni kontrolni pregled grupa ronilaca se može uputiti u fazi pripreme za izvršenje psebnih zadataka koji zahtevaju veliko psiho-fizičko naprezanje te postoji objektivna mogućnost oštećenja zdravlja ronilaca.

Teški i vrlo teški uslovi ronjenja nameću potrebu za dopunskim lekarskim pregledom koji se može organizovati u jednakim vremenskim razmacima (sedmični) ili pred svako ronjenje. Sastoji se iz uzimanja izjave ronioca o sposobnosti za ronjenje, celjanog pregleda na osnovu date izjave (anamneze), i opšteg ambulantnog kliničkog pregleda po funkcionalnim sistemima. Nakon izvršenog pregleda, ronilački lekar zaključak o sposobnosti, tojest, nesposobnosti (sposoban-nesposoban) notira u ronilački karton ronioca i obaveštava rukovidioca ronjenja. Rukovodilac ronjenja je dužan da od svakog ronioca, pred svaki zaron uzme izjavu o sposobnosti za ronjenje i evidentira je u svoju radnu beležnicu. Time se obezbeđuje neophodna dobrovoljnost ronjenja. Ako ronilac izjavi da se ne oseća sposobnim za ronjenje, ili rukovodilac ronjenja oceni da je nesposoban, treba mu zabraniti ronjenje i uputiti ga ronilačkom lekaru na pregled. U pripremi za izvršenje ronilačkog zadatka neophodno je učešće ronilačkog lekara u fazi planiranja dinamike ronilačkih radova, odabira psihofizički i stručno najsposobnijih ronilaca i organizaciji i provođenju mera medicinskog obezbeđenja i transporta eventualno povređenih i obolelih ronilaca.

Opšte i posebne mere za sprečavanje nastajanja ronilačkih povreda i oboljenja predstavljaju opšte i posebne mere obezbeđenja ronjenja. Provode se neprekidno, a svi učesnici u planiranju, organizovanju i izvođenju dužni su da ih se pridržavaju. U slučaju da ronilac bude povređen ili oboli od bolesti čiji je uzrok ronjenje, preduzimaju se, bez odlaganja, mere prve pomoći (samopomoć, uzajamna pomoć), delimična ili potpuna opšta medicinska pomoć i specifične opšte mere specijalističke pomoći.

Svi nivoi pomoći počinju bezbednim prihvatom povređenih ili obolelih ronilaca (u daljem tekstu - p/o) na površini vode i brzim i sigurnim transportom do ronilačkog lekara uz neprekidno pružanje mogućih mera prve pomoći u toku transporta. Za prihvat i transport ronilaca unapred se određuju snage i sredstva iz sastava ronilačke grupe. Snage i sredstva planira, organizuje i izvodi rukovodilac ronjenja. Rukovodilac ronjenja je dužan da proveri osposobljenost i uvežbanost svih učesnika u ronilačkom zadatku u provođenju mera prve pomoći, planira položaj transportnih sredstava i puteve transporta i upoznaje sve učesnike ronjenja s tim planom u saradnji s ronilačkim lekarom. Rukovodioci ronjenja dužni su da poznaju mere proširene prve pomoći (specifične za ronilačke p/o) i mere pružanja specifične pomoći što podrazumeva rukovanje i upotrebu rekompresionih komora, kao i poznavanje i upotrebu rekompresionih terapijskih tablica.



PRVA ETAPA (od mesta ronjenja do mesta gde je organizovano medicinsko obezbeđenje ronjenja).

Bezbedno iznošenje p/o ronioca i prihvat na površini vode uz bezbedno korišćenje kompezacionog prsluka i održavanje ronioca na površini do prihvata na plovno sredstvo ili obalu. Odmah ustanoviti stanje vitalnih funkcija ronioca (disanje, rad srca, stanje svesti), osloboditi ga od opreme za ronjenje i odmah pristupiti provođenju mera prve pomoći ili mera kardiopulmonalne reanimacije. Uspostaviti vezu s ronilačkom bazom i javiti stanje p/o ronioca i uslove koji su doveli do povrede ili oboljenja, a zatim organizovati brz i bezbedan transport (nulti transport) do mesta ronjenja do mesta medicinskog obezbeđenja (rekompresione komore ili sanitetskog automobila predviđenog za obezbeđenje ronjenja stacioniranog u rejonu ronjenja).

U toku transporta, ronioca postaviti u doktrinarni transportni položaj prema objektivnom stanju vitalnih funkcija i simptomima karakterističnim za određene ronilačke bolesti. Ne prekidati provođenje mera prve pomoći i reanimacije. Ove mere provode: drug iz ronilačke pare i ronioci iz sastava rezervne ronilačke pare, a po potrebi i vozač površinskog sredstva za neposredno obezbeđenje ronjenja koje je ujedno i transportno sredstvo ako drugo nije planirano.


DRUGA ETAPA (na mestu gde je organizovano medicinsko obezbeđenje ronjenja).

Ekipa za prihvat ronioca i rad s rekompresionom komorom (RK) mora unapred da bude spremna za rad. Nakom brzog uvida i dijagnosticiranja objektivnog stanja p/o ronioca i kratku proveru uspešnosti do tad primenjenih mera prve pomoći, po potrebi odmah pristupiti energičnom provođenju mera kardiopulmonalne reanimacije, opšte medicinske pomoći ili kratkoj pripremi ronioca za rekompresioni tretman. U zavisnosti od stanja ronioca, pristupiti što hitnije provođenju specifičnih mera medicinske pomoći, odrediti režim rekompresionog tretmana i otpočeti terapijsku rekompresiju. Obavezno uzeti neophodne podatke o uslovima ronjenja i događajima koji su predhodili ronilačkom udesu-incidentu, kao i podatke o samom udesu-incidentu od učesnika u ronjenju i rukovodioca ronjenja (ustanoviti uzrok koji je doveo do udesa). Obavestiti rukovodioca ronjenja o stanju ronioca i preduzetim medicinskim merama te o potrebi za eventualni transport fu sanitetsku ili zdravstvenu ustanovu koja može pružiti pun obim specijalističke ili specifične medicinske pomoći u zavisnosti o stanju unesrećenog ronioca i vrsti povrede-oboljenja. Pre početka transporta p/o ronioca, odrediti (ako postoji mogućnosti izbora) vrstu transportnog sredstva, puteve i precizne uslove primarnog transporta (od mesta sanitetskog obezbeđenja ronjenja do medicinske ustanove kao konačnog odredišta). Odrediti pratioca u transportu i dati mu neophodna uputstva u uspostaviti stalnu i sigurnu vezu s medicinskom ustanovom u koju se unesrećeni šalje.

Na osnovu procene o stepenu rizika, od rukovodioca ronjenja zahtevati prekida ronilačke akcije u zavisnosti od težine uslova ronjenja, masovnosti ronilačke nesreće i trenutnoj angažovanosti medicinskog kadra.

Načelno, ove mere provodi ekipa za medicinsko obezbeđenje ronjenja u čiji sastav ulaze: obrazovan sanitetski kadar (ronilački lekar ili ronilački viši/srednji medicinski tehničar), manipulant RK i rukovodilac ronjenja i drugi učesnici u ronjenju po proceni ronilačkog lekara.


TREĆA ETAPA (zdravstvene ustanove koje mogu da pruže pun opseg specijalističke ili specifične medicinske pomoći).

Na ovoj etapi se provodi definitivno dijagnosticiranje stanja p/o ronioca, provera učinka do tada pružene medicinske pomoći i nastavak ili dopuna terapijskih postupaka.

Ako nije započeto, što hitnije otpočeti s terapijskom rekompresijom i voditi postupak do izlečenja ili iscrpljenja terapijskih efekata uz provođenje mera nege i rehabilitacije p/o ronioca. Po završenom tretmanu doneti ocenu o stepenu oštećenja opšte i specifične radne sposobnosti i potrebi nastavka terapije u usko specijalizovanim medicinskim ustanovama koje će nadopuniti terapijski postupak ili definitivno zbrinuti p/o ronioca.

Napraviti stručnu analizu i doneti definitivan zaključak o uzrocima nastanka povrede ili oboljenja ronioca.

Načelno, ove mere provode posebne medicinske ustanove koje poseduju specijalizovane kadrove i opremu za provođenje terapijske rekompresije u višeodsečnim RK i ustanove koje su osposobljene da pruže pun opseg specijalističke medicinske pomoći.



Pricipi transporta p/o ronilaca

Rukovodilac ronilačkih radova i rukovodilac ronjenja planiraju sredstva i puteve transporta p/o ronilaca, uz obavezno učešće ronilačkog lekara, do ustanove koja je osposobljena za pružanje punog obima specifične i specijalističke medicinske pomoći. Rukovodilac ronjenja provodi i kontroliše izvršenje planiranog transporta snagama i sredstvima ronilačke grupe ili traženim snagama i sredstvima od drugih ustanova.

Ronilači lekar odlučuje o početku, hitnosti i opštim i posebnim uslovima transporta. Predlaže najpogodnije transportno sredstvo u zavisnosti od vrste i težine oboljenja i stanja vitalnih fizioloških funkcija p/o ronioca. Izbor transportnog sredstva zavisi od toga da li se p/o ronilac transportuje u transportnoj RK ili ne.

Ako se ronilac transportuje u transportnoj RK, van transportnog sredstva koje nosi na sebi RK, onda se bira transportno sredstvo optimalne nosivosti i brzine koje omogućuje utovar RK i ekipe za opsluživanje RK i pripadajućih SnMS. Takođe, transportno sredstvo treba da omogući utovar rezervnih zaliha vazduha, uvećanih za 50%, za bezbedno provođenje terapijske rekompresije do kraja, po započetom terapijskom režimu ili do višeodsečne RK.

Ako je p/o ronilac transportuje van transportne RK, za to namenjenim il adaptiranim transportnim sredstima, onda to transportno sredstvo mora da svede na minimum dodatnu traumu ronioca za vreme transporta i da obezbedi punu primenu mera prve, opšte i neophodnih elemenata specijalnističke medicinske pomoći.

Povređeni ili oboleli ronilac se obavezno transportuje s pratnjom čiji sastav određuje ronilački lekar ili rukovodilac ronjenja ako nema medicinskih kadrova prisutnih na mestu izvođenja ronilačkog zadatka. Za transport se mogu koristiti vodena, vazdušna i kopnena transportna sredstva, namenska ili adaptirana za tu svrhu. Bez obzira na vrstu transportnog sredstva koje se koristi, neophodno je p/o roniocu obezbediti neophodan transportni komfor i zaštititi ga od spoljnih nepovoljnih uticaja, kako bi se sprečilo dodatno povređivanaje ili pogoršanje početnog stanja: sprečiti podhlađivanje ili pregrejavanje tokom transporta, ublažiti ili izbeći uticaj grubog ljuljanja vodenim transportnim sredstvima i grubih vibracija kopnenim transportnim sredstvima, ako se p/o ronilac transportuje van transportne RK, vazdušnim transportnim sredstvom koje nema mogućnost održavanja konstantnog pritiska u kabini, tada je potrebno ograničiti visinu leta do najviše 300 metara (4).



Ishrana ronilaca

Ishrana ronilaca je bitan, a vrlo često zanemarivan faktor za bezbedno izvođenje ronilačkih radova, kako kratkotrajnih tako i višednevnih, koji mogu dovesti do energetskog iscrpljenja organizma.

Kad god je to moguće, roniocima treba izdavati termički obrađenu hranu optimalnog energetskog sadržaja. Naša istraživanja pokazuju da ronjenje spada u domen srednje teškog do vrlo teškog rada uz minutni energetski rashod od 23 kj do 58 kj za brzine plivanja od 24 do 44 m/min na deonicama od 3 nautičke milje ronjenja i 2 nautičke milje plivanja u vremenskom intervalu od 5 do 6 sati.

Roniocima se ne dozvoljava konzumiranje hrane najmanje 2 (dva) sata pred početak ronjenja i 1 (jedan) sat nakon obavljenog ronjenja. U vreme obavljanja ronilačkih zadataka, van propisanog jelovnika, dozvoljena je upotreba okrepljujućih namirnica (sveže ili konzervirano voće) i osvežavajućih-okrepljujućih napitaka (kafa, čaj, voćni sokovi). Kada se izvodi noćno ronjenje i ronjenje u klimatski nepovoljnim uslovima obavezno se na mestu obezbeđenja ronjenja pripremaju i poslužuju topli ili hladni napitci za ronioce po završetku ronjenja (čaj, supa, kakao, mleko, sokovi). Upotreba alkoholnih napitaka se zabranjuje najmanje 12 (dvanaest) časova pred početak ronjenja, u toku ronjenja i 2 (dva) sata nakon ronjenja.



Higijensko-tehnički uslovi na mestu ronjenja, spavanje i odmor ronilaca

U okvirima objektivnih uslova u kojima se izvodi ronjenje, roniocima treba obezbediti: 8 (osam) sati spavanja pred početak ronilačkog zadatka, obavezno 2 (dva) sata nakon obavljenog ronjenja. Za vreme spavanja i odmora ronilaca, kao i za vreme priprema pred zaron, ako je to objektivno moguće, treba eliminisati ili do minimuma smanjiti negativne uticaje faktora sredine u stambenim i radnim prostorijama: visoku ili nisku temperaturu, vlagu, buku, prisustvo toksičnih materija. Dezinfekcija opreme vrši se na način i sredstvima prema preporuci i uputstvu proizvođača, a svaki ronilac je dužan da nakon obavljenog ronjenja svoju opremu opere i uskladišti na način propisan od strane proizvođača ili službe za održavanje ronilačke opreme. Za pranje ronilačke opreme koristi se hemijski i bakteriološki ispravna slatka voda.

Opremu koja se periodično koristi za osnovnu obuku na kursevima obavezno treba dezinfikovati nakon završene obuke i uskladištiti do sledeće upotrebe. Ronilačku opremu koja je upotrebljena za obavljanje ronilačkih zadataka u hemijski, bakteriološki ili radiološki kontaminiranoj sredini potrebno je dekontaminirati, dezinfikovati i izvršiti hemijsku, bakteriološku ili radiološku kontrolu (4).



Medicinska kontrola ronjenja

Medicinska kontrola nad svim vidovima podvodnih aktivnosti ima izvanredan značaj za sigurnost ronjenja. Kontrola treba da obuhvati: nastavu, obučenost i osposobljenost učesnika u ronjenju, planiranje i pripremu za ronjenje, ronilačku opremu, ronilački medij za disanje, uređaje za rekompresiju, proces ronjenja i ispravnost vođenja ronilačke dokumentacije.